Gesondheidsversekering: wese, doel en tipes gesondheidsversekering in die Russiese Federasie

2024 Outeur: Howard Calhoun | [email protected]. Laas verander: 2023-12-17 10:16

Die demografiese situasie, veranderende regeringsprioriteite op die gebied van begrotingsuitgawes het gelei tot 'n toename in die rol van private bronne van gesondheidsfinansiering. In alle lande waar mediese versekering intensief ontwikkel, verskyn individuele produkte om die lewe en gesondheid van kliënte te beskerm. Rusland is geen uitsondering nie. Oorweeg die hooftipes gesondheidsversekering in die Russiese Federasie.

Essence

Dit is nodig om te onderskei tussen die terme "versekeringsmedisyne" en "gesondheidsversekering". In die eerste geval praat ons van die metode om die gesondheidsorgsektor te finansier, en in die tweede oor die tipe aktiwiteit. Kom ons kyk in meer besonderhede na die aard en tipes gesondheidsversekering.

Hierdie term verwys na 'n vorm van sosiale beskerming van die bevolking op die gebied van gesondheidsorg. Die doel daarvan is, in die geval van 'n versekerde gebeurtenis, om burgers te voorsiendie geleentheid om mediese sorg te ontvang ten koste van die opgehoopte geld en om voorkomende prosedures te finansier. Tipes gesondheidsversekering is verpligtend en vrywillige beskerming van die bevolking.

Die kern van hierdie proses is die oordrag van risiko's wat verband hou met die verlies van gesondheid (tydelik of permanent) en vergoeding vir die koste verbonde aan die herstel daarvan. Die ooreenkoms met die versekeraar word deur die kontrak geformaliseer. Die doel is die risiko om uitgawes te ontvang wat aangegaan is in verband met die versekerde persoon wat by 'n mediese instelling aansoek doen vir mediese sorg. Die bedrag van die bydrae word bereken op grond van die waarskynlikheid van 'n versekerde gebeurtenis, die gesondheidstatus van die kliënt, sy ouderdom en ander faktore. Die vakke is: burgers, versekerde, mediese organisasie.

Die beginsels van funksionering van versekeringsgeneeskunde is vasgestel op die wetgewende vlak:

• deelname van Russe aan verpligte mediese versekeringsprogramme (CHI);
• volume en voorwaardes vir die verskaffing van hulp aan die bevolking binne die raamwerk van verpligte mediese versekering;
• aantal gratis dienste verskaf;
• deelname van burgers van die Republiek van Moldawië aan vrywillige versekering (VHI), wat dienste bo die CHI-program dek;
• kombinasie van VHI en CHI.

Regskant van die kwessie

Die regte van burgers op die gebied van gesondheidsorg is verskans in Art. 41 van die Grondwet van die Russiese Federasie en die wet "Op mediese versekering in die Russiese Federasie". Hierdie regulasies bepaal dat alle burgers die reg op mediese sorg het. In staats- en munisipale instellings word dit gratis verskaf, dit wil sê ten koste van die begroting,versekeringspremies en ander inkomste. Inwoners en nie-inwoners wat op die grondgebied van die Russiese Federasie woon, is onderworpe aan CHI. Dit wil sê, gesondheidsorg moet die behoefte van mense bevredig om die vlak van gesondheid te handhaaf, ongeag hul materiële vermoëns.

Gesondheidsversekering: tipes, verskille

Op die grondgebied van die Russiese Federasie kan jy 'n polis van verpligte, vrywillige en internasionale mediese versekering uitreik. Al drie tipes verskil in koste, kwaliteit en hoeveelheid dienste wat gelewer word. Die CHI-beleid is verpligtend vir alle persone wat in die gebied van die Russiese Federasie woon. Daarsonder word slegs mediese noodsorg gratis verskaf. Indien die versekeraar die volume dienste in 'n groter hoeveelheid of beter geh alte wil ontvang, verkry hy 'n VHI-polis. Toeriste wat buite die gebied van die Russiese Federasie reis, moet internasionale versekering uitneem.

CMI

Gestremdheidsrisiko verwys na risiko's wat buite die beheer van die individu is, maar aansienlike koste tot gevolg het. Hulle gaan nie net oor individuele burgers nie, maar die samelewing as geheel. Dit stel daarin belang om die gesondheid van alle lede te handhaaf.

Verpligte gesondheidsversekering is 'n soort sosiale versekering. Dit waarborg beskerming in geval van siekte aan alle persone in gelyke mate. Verpligte gesondheidsversekering is 'n tipe eiendomsbeskerming wat aan alle burgers, ongeag geslag, ouderdom en sosiale status, gelyke geleenthede bied om mediese sorg te ontvang. Dit word geïmplementeer deur 'n stelsel van fondse (Federale,territoriale) en gespesialiseerde organisasies. Laasgenoemde voer MHI-bedrywighede op 'n nie-kommersiële basis uit. Versekeraars is tussengangers tussen fondse en instellings wat dienste aan burgers verskaf. Organisasie en beheer oor die hele stelsel word uitgevoer deur stigtings - nie-winsgewende instellings wat in ooreenstemming met die wetgewing van die Russiese Federasie funksioneer.

CHI word gefinansier deur versekeringspremies (aftrekkings van die enkelbelasting ten bedrae van 3,6%), betalings uit die begroting. In hierdie stelsel tree werkgewers op as versekeraars, wat kontrakte ten gunste van werknemers, individuele entrepreneurs en staatsliggame op alle vlakke moet sluit.

CMI-beleid

Hierdie dokument sertifiseer die reg van 'n burger van die Russiese Federasie om gratis mediese sorg onder die program te ontvang. Dit bevat inligting oor die eienaar van die polis, die nommer van die kontrak met die versekeringsmaatskappy, 'n merkie op aanhegting aan 'n spesifieke kliniek.

Jy kan 'n polis uitreik by enige versekeringsmaatskappy wat in die CHI-register ingesluit is. Dit werk oor die hele grondgebied van die Russiese Federasie. In die geval van 'n verandering in volle naam, woonplek, dokumentdata of enige onakkuraathede, moet die polis binne een maand heruitgereik word. Jy moet die versekeringsmaatskappy skriftelik inlig oor die verlies van die polis, en dan voortgaan met die vervangingsprosedure.

Diensprogramme

Die volume en voorwaardes vir die verkryging van gewaarborgde bystand word deur 'n spesiale dokument vasgestel. Die basiese program word deur die Ministerie van Gesondheid ontwikkel en deur die regering goedgekeur. Op haarterritoriale programme word op die basis ontwikkel. Hulle dui die hooftipes gesondheidsversekering aan, die hoeveelheid en kwaliteit van dienste wat gelewer word, die tariefstruktuur, metodes van betaling vir bystand. Die regte van versekerde persone om CHI te ontvang is dieselfde regdeur die gebied van die Russiese Federasie.

Die basiese program verskaf primêre sanitêre, voorkomende, gespesialiseerde mediese sorg aan mense met die volgende siektes:

• aansteeklik, parasities (behalwe geslagsiektes, tuberkulose en vigs);
• kanker, vel, siektes van die endokriene stelsel;
• wanvoeding, werk van die senuwee-, genitourinêre stelsel;
• siektes van die bloedsomloopstelsel;
• oog-, oor- en respiratoriese siektes;
• beserings;
• siektes van die muskuloskeletale stelsel;
• aangebore afwykings by volwassenes;
• verswakte immuunstelsel;
• chromosomale abnormaliteite;
• swangerskap, bevalling en aborsie.

Territoriale program sluit in:

• lys van siektes en tipes bystand wat aan burgers verskaf word ten koste van begrotingstoewysings en fondse van die territoriale verpligte mediese versekeringsfonds;
• die prosedure vir die verskaffing van mediese sorg aan sekere kategorieë van die bevolking;
• lyste van noodsaaklike medisyne en mediese produkte, waarsonder dit onmoontlik is om mediese sorg te verskaf;
• lys van medisyne wat gratis op voorskrif of met 'n 50% afslag uitgereik word;
• lys van organisasies wat deelneemin programimplementering.

Mediese organisasies wat aan die territoriale program deelneem, kan betaalde dienste verskaf:

1. Op voorwaardes anders as dié wat deur die program verskaf word, insluitend op versoek van die kliënt:

• vestiging van 'n individuele mediese waarnemingspos vir binnepasiëntbehandeling;
• gebruik van nie-noodsaaklike middels.

2. Verskaf dienste anoniem.

3. Nie-inwoners, staatlose persone wat nie 'n CHI-polis het nie.

4. Wanneer die versekerde persoon onafhanklik aansoek doen, met die uitsondering van noodgevalle, gespesialiseerde bystand.

Betaalde dienste word meer as die gewaarborgde volumes van CHI verskaf. Die kontrak skryf die tipes en volumes mediese sorg voor, wat gratis verskaf word. Weiering om 'n kontrak te sluit, behoort nie 'n rede te wees om die kwaliteit of kwantiteit van dienste wat ingevolge die staatsprogram verskaf word, te verminder nie.

Vrywillige gesondheidsversekering

Om mediese dienste te ontvang wat die vasgestelde minimum oorskry, moet jy 'n VHI-polis uitreik. 'n Ooreenkoms word tussen die kliënt en die versekeringsmaatskappy opgestel, waarvolgens die versekeraar, in ruil vir die betaalde premie, onderneem om die koste van die behandeling van 'n siekte of traumatiese besering te finansier.

Afhangende van die vorm van betalings, word die volgende tipes vrywillige mediese versekering onderskei: primêre en addisionele. In die eerste geval praat ons van die betaling van die koste van behandeling (d.w.s. geld in die hande van die versekeraar)kry nie). Verder maak versekering voorsiening vir die betaling van prosedures wat nie by die CHI ingesluit is nie (eksperimentele behandeling, tandheelkundige en prostetiese dienste, kankerbehandeling, ens.), en indirekte koste (verlies aan verdienste as gevolg van ongeskiktheid, ouerskapverlof, ens.).

VHI kan individueel of gesamentlik gedoen word. Die tweede opsie is meer gewild oor die hele wêreld. In hierdie geval is die versekerde die onderneming (werkgewer), en die versekerde persoon sy werknemers. Ingevolge die ooreenkoms kan burgers mediese bystand ontvang wanneer sekere omstandighede voorkom. Hierdie tipe gesondheidsversekering in die Russiese Federasie werk op 'n vrywillige basis. Dit wil sê, die polis word op versoek van die kliënt gekoop, en nie sonder versuim nie.

uitbetalings

Tariewe vir VHI word bereken op grond van mediese statistieke, basiese demografiese aanwysers (lewensverwagting, mortaliteit), morbiditeit en hospitalisasiekoerse. Die betaling hang af van die duur van die kontrak. Vir 'n jaarlikse polis word tariewe bereken op grond van die versekerde persoon se behoort aan 'n spesifieke ouderdomsgroep. Betalings word gemaak uit huidige bydraes. Tariewe in langtermynkontrakte neem nie net ouderdom in ag nie, maar ook demografiese faktore, morbiditeitstatistieke gedurende die termyn van die kontrak. Bydraes finansier huidige betalings en vorm reserwes vir toekomstige betalings.

Tariewe

Gesondheidsversekering, die doel, die tipes wat wasvroeër oorweeg is, is daarop gemik om die eiendomsbelange van persone in geval van gestremdheid te beskerm. Maar VHI is onderhewig aan persone wie se individuele gesondheidskenmerke verskil van die gemiddelde eienskappe en die waarskynlikheid van die aanvang van die siekte is groter.

Tariewe vir sulke polisse is baie gedifferensieer. Hulle word in die volgende groepe aangepas na gelang van die resultate van die mediese ondersoek:

• Groep 1 - prakties gesonde individue wat nie 'n beswaarde oorerwing het nie. Daar is kinders se, verkoues, blindedermontsteking, breuk; sonder slegte gewoontes; werk nie in gevaarlike nywerhede nie.
• Groep 2 - persone met 'n verhoogde risiko om 'n siekte te ontwikkel, vererger deur oorerwing met diabetes, kardiovaskulêre, nier- en galsteen, geestesiektes. Daar is 'n geskiedenis van kranioserebrale trauma; slegte gewoontes hê; werk met skadelike produksietoestande.
• Groep 3 - weerbare persone met chroniese siektes; misbruik van alkoholiese drank, neem kalmeermiddels; ly aan neurose, hipertensie, koronêre hartsiekte sonder angina pectoris.

Tariewe word deur al hierdie aanwysers gedifferensieer en word afsonderlik vir elke rigting bereken.

Skendings van regte

Alle oorweegse tipes gesondheidsversekering werk op dieselfde beginsels. As een van hierdie feite onthul word, word die regte van burgers om kwaliteit mediese sorg te ontvang as geskend beskou:

• onwettiginvordering deur mediese personeel van fondse vir die verskaffing van hulp in die bedrae waarvoor die staatsprogram voorsiening maak;
• onwettige invordering van fondse na die kontanttoonbank van mediese instellings vir die verskaffing van bystand, die uitreiking van verwysings, voorskrifte vir medisyne;
• verkryging van dwelms en mediese produkte vanaf die lys wat deur programme goedgekeur is ten koste van pasiënte;
• nie-nakoming van die bepalings van mediese sorg;
• weiering om bystand te verskaf kragtens verpligte mediese versekering.

Gedetailleerde inligting oor watter soorte gesondheidsversekering in 'n spesifieke streek beskikbaar is, kan van die maatskappy, die Territorial CHI Fund, die Gesondheidskomitee verkry word.

Internasionale praktyk

Toeganklikheid van gesondheidsdienste is 'n sleutelkwessie in enige land. Prioriteitstipes gesondheidsversekering hang grootliks af van historiese tradisies. In die VSA word alle soorte gesondheidsversekering deur vrywillige bydraes gefinansier. Die meeste lande het nie 'n openbare befondsingsprogram nie. Vir hulle is VHI 'n absolute noodsaaklikheid. Bejaardes en arm mense neem deel aan staatsprogramme. Maar vir alle werkende persone betaal werkgewers vir die VMI-polis. Die Verenigde Koninkryk het 'n nasionale gesondheidsdiens. VHI-beleide is so ontwerp dat kliënte vir ongeskeduleerde chirurgiese behandeling kan betaal of die geh alte van mediese dienste kan verbeter. In sommige lande word soorte gesondheidsversekering vir burgers in die sekondêre mark ontwikkel, gemik op bykomende betalings wat nie deur 'n gewone polis gedek word nie. Programme in Europastaatsondersteuning. Maar die belangrikste bron van befondsing is verpligte versekeringspolisse.